Что такое СМА?

Что такое СМА?

Спинальная мышечная атрофия, или сокращённо СМА, — это генетическое, то есть наследственное заболевание мотонейронов, поражающее центральную нервную систему, периферическую нервную систему и контролируемые произвольные движения скелетных мышц. Для СМА существуют одобренные методы лечения. СМА встречается примерно у 1 из 10 000 новорождённых; носителем является примерно каждый 40–50-й человек в популяции. Скрининг на носительство СМА рекомендуется парам, планирующим беременность, предпочтительно до её наступления.

СМА — не мышечная дистрофия, а заболевание мотонейронов: теряются нижние мотонейроны, и мышцы, не получая нервных сигналов, атрофируются нейрогенным путём. 

Большая часть нервных клеток, контролирующих мышцы в организме, расположена в спинном мозге. При СМА мышцы не получают сигналов от нервной системы и не могут на них реагировать. Когда нервные клетки не стимулируют мышцы регулярно, мышцы атрофируются, то есть начинают уменьшаться в размерах.

В процессе развития СМА наблюдается гибель нервных клеток спинного мозга, называемых мотонейронами. При СМА мышцы, расположенные ближе к центру тела, то есть проксимальные мышцы, обычно поражаются сильнее, чем мышцы, расположенные дальше от центра, то есть дистальные.

Каковы причины СМА?

СМА вызывается дефицитом белка мотонейронов под названием SMN, необходимого для выживания мотонейронов в нервной системе. SMN играет важную роль в экспрессии генов в мотонейронах.

Этот дефицит обусловлен генетическими дефектами гена SMN1, расположенного на 5-й хромосоме. Наиболее распространённый из этих дефектов — полное отсутствие гена SMN1. Соседний ген SMN2 вырабатывает лишь небольшое количество функционального белка SMN и может лишь частично выполнять функцию этого гена.

Гораздо реже СМА может быть вызвана мутациями в генах, отличных от SMN1; такие формы называются СМА, не связанной с хромосомой 5.

Какие бывают типы СМА?

Наиболее распространённая форма СМА также называется «СМА, связанная с хромосомой 5, или СМА, ассоциированная с SMN». В зависимости от возраста начала симптомов СМА, скорости распространения и двигательных возможностей человека она подразделяется на несколько типов — от 1 до 4.

Дети, у которых первые симптомы проявляются при рождении или в младенчестве, имеют самый низкий уровень функциональных возможностей. Это тип 1. СМА, начинающаяся в подростковом возрасте, называется типом 2 и типом 3, а СМА, симптомы которой проявляются во взрослом возрасте, классифицируется как тип 4. Как правило, чем позже начинается СМА, тем меньше страдают двигательные функции.

Помимо четырёх типов существует также тип 0 СМА. СМА типа 0 характеризуется снижением двигательной активности плода на поздних сроках беременности, при этом обычно происходят преждевременные роды. У таких новорождённых отмечаются выраженная слабость, гипотония и порок сердца, а также могут наблюдаться трудности с сосанием, дыханием и глотанием.

Ребёнок не может достичь стадии самостоятельного переворачивания. Как правило, у таких детей имеются диплегия лица, то есть паралич лицевых мышц, отсутствие реакции на внешние раздражители и врождённый порок сердца. Дети с диагнозом СМА типа 0 в большинстве случаев умирают в течение первых шести месяцев жизни. 

СМА типа 1 — наиболее распространённый тип; симптомы проявляются в течение первых 6 месяцев после рождения. Эти дети, как правило, очень слабы, у них затруднены дыхание, сосание и глотание, и в своём развитии они никогда не достигают стадии самостоятельного сидения. Это заболевание также называют болезнью Верднига — Гоффмана. У нелеченых пациентов с типом 1 дыхательная недостаточность угрожает жизни в раннем возрасте; лекарственная терапия, начатая рано, существенно изменила это течение. 

СМА типа 2 также называют болезнью Дубовица. СМА типа 2 начинается у детей, которые примерно в возрасте от 6 до 18 месяцев учатся сидеть без поддержки, но не стоят и не ходят самостоятельно. На СМА типа 2 приходится около 30 % всех случаев СМА.

Мышечная слабость наблюдается преимущественно вблизи центра тела и сильнее поражает нижние конечности, чем верхние. Однако мышцы лица и глаз, как правило, не затрагиваются. Люди с СМА типа 2 обычно доживают до взрослого возраста, даже несмотря на то, что дыхательные осложнения остаются для них постоянной угрозой.

Симптомы СМА типа 3 обычно проявляются в возрасте от 18 месяцев до взрослого возраста. К этому времени пациенты уже приобретают способность самостоятельно передвигаться. Однако прогрессирование СМА из-за проксимальной слабости может приводить к падениям и трудностям при подъёме по лестнице. Часть людей с этим типом со временем, в подростковом возрасте, теряет способность стоять и ходить, и для передвижения возникает необходимость в инвалидной коляске.

В других случаях способность ходить может не утрачиваться вовсе. В большинстве случаев этих типов развиваются деформации стоп и сколиоз. При типе 3 продолжительность жизни, как правило, нормальная, а выраженная слабость дыхательных мышц, как правило, не развивается. Этот тип также называют болезнью Кугельберга — Веландер.

СМА типа 4, которая проявляется в конце подросткового возраста или во взрослом возрасте, называется СМА с поздним началом. Этот тип в среднем не влияет на продолжительность жизни. Пациенты могут достигать любых этапов двигательного развития и, как правило, сохраняют способность двигаться на протяжении всей жизни. 

Какие осложнения могут возникать при СМА?

Главным из осложнений, которые может вызывать СМА, является потеря контроля над мышцами. В связи с этим наиболее серьёзным осложнением заболевания становится утрата функции мышц, управляющих дыханием.

Слабость дыхательных мышц означает, что воздух плохо поступает в лёгкие и выходит из них. Недостаточное дыхание, в свою очередь, негативно сказывается на общем состоянии здоровья. К признакам ослабления дыхательных мышц относятся головные боли, нарушения сна по ночам и бессонница, частая зевота в течение дня, чрезмерная дневная сонливость, плохая концентрация внимания, трудности с лежанием на спине, инфекции грудной клетки и, в конечном итоге, поражение сердца и дыхательная недостаточность.

На протяжении всей жизни человек должен следить за функцией дыхания и уделять особое внимание инфекциям. На этом этапе врач поможет оказать необходимую медицинскую поддержку для очищения дыхательных путей от секрета, возникающего из-за инфекций. 

Слабость, как правило, раньше проявляется в ногах, чем в руках. Руки обычно дольше всего остаются сильными, и даже при ослаблении их силы, как правило, хватает для работы с компьютерной клавиатурой. 

Сколиоз, то есть искривление позвоночника, также является распространённой проблемой при СМА и требует медицинского вмешательства. Сколиоз развивается из-за слабости мышц, поддерживающих позвоночник, который в норме является гибким столбом, и может доставлять человеку сильный дискомфорт.

Сколиоз может напрямую влиять на осанку и способность двигаться. Он может негативно сказываться на форме тела и внешнем виде. В случаях очень выраженного искривления позвоночника также могут возникать трудности с нормальным дыханием.

У людей с СМА сколиотическая дуга обычно начинает формироваться на ранних этапах жизни. Как правило, её лечат с помощью поддерживающих средств до тех пор, пока ребёнок не достигнет возраста, подходящего для операции. Во многих случаях перед хирургической коррекцией и фиксацией позвоночника необходимо дождаться завершения роста. Ранее хирургическое вмешательство может рассматриваться только в тех случаях, когда нарушены дыхательные функции ребёнка. 

Некоторые типы СМА не связаны с хромосомой 5 или дефицитом SMN. Тяжесть этих типов и то, какие мышцы они поражают, сильно различаются от случая к случаю. Если большинство форм, как и форма, связанная с хромосомой 5, поражает преимущественно проксимальные мышцы, то существуют и другие формы, которые поражают преимущественно дистальные мышцы, расположенные, по крайней мере в начале заболевания, дальше от центра тела.

Каковы симптомы СМА?

Симптомы СМА охватывают широкий спектр в зависимости от типа и тяжести заболевания. Наиболее заметным признаком и симптомом СМА является слабость в произвольно управляемых мышцах. Сильнее всего при этом заболевании страдают мышцы, расположенные ближе всего к центру тела, такие как мышцы плеч, бёдер, передней поверхности бедра и верхней части спины. При ослаблении мышц спины могут развиваться искривления позвоночника или сутулость.

Нижние конечности, как правило, поражаются сильнее верхних, и отмечается снижение сухожильных рефлексов.

В случаях, когда при СМА поражаются мышцы, участвующие в дыхании и глотании, могут возникать специфические осложнения, вызывающие нарушения этих функций. 

Возраст начала СМА и уровень двигательной функции связаны с тем, сколько полноценного белка содержится в мотонейронах. Зрение, слух, вкус, обоняние и осязание, а также умственные и эмоциональные функции у людей с СМА остаются полностью нормальными.

Если СМА не связана с хромосомой 5 или дефицитом SMN, тяжесть заболевания и поражённые мышцы могут существенно различаться. В отличие от типа, связанного с хромосомой 5, они могут поражать дистальные мышцы, расположенные, по крайней мере в начале заболевания, дальше от центра тела.

При СМА, связанной с хромосомой 5, чем позже начинаются симптомы и чем больше белка SMN содержится в организме, тем мягче протекает заболевание.

В прошлые годы появление СМА в младенчестве указывало на среднюю продолжительность жизни около двух лет. Однако сегодня специалисты в области медицины рассматривают СМА как процесс и считают такие прогнозы неточными. Тем не менее СМА является самой частой генетической причиной смерти у младенцев.

При типах СМА с младенческим началом мышцы между рёбрами у ребёнка очень слабы, тогда как диафрагма остаётся достаточно сильной. Поэтому ребёнок дышит преимущественно за счёт движения живота, а не грудной клетки.

Как диагностируется СМА?

При диагностике любого нервно-мышечного заболевания первым шагом, как правило, являются физикальный осмотр и выяснение семейного медицинского анамнеза пациента. Существует ряд простых тестов, позволяющих отличить спинальную мышечную атрофию от схожих состояний, таких как мышечная дистрофия.

У младенцев мышечная слабость и гипотония, как правило, являются первыми признаками СМА. Затруднения при движении, утрата двигательных навыков, проксимальная мышечная слабость, гипорефлексия, то есть отсутствие рефлексов, непроизвольные подёргивания языка и сниженное число мотонейронов могут помочь подтвердить диагноз.

Для подтверждения диагноза СМА врачи могут назначить анализ крови на наличие в ослабленных мышцах фермента креатинкиназы, или сокращённо КК. Этот анализ не даёт окончательного результата, поскольку уровень КК повышается при многих нервно-мышечных заболеваниях.

Повышенный уровень КК в крови сам по себе не вреден, но указывает на то, что произошло повреждение мышц. Как правило, у пациентов с диагнозом СМА типа 1 уровень КК нормальный, тогда как у пациентов с другими типами СМА, такими как тип 2 и 3, он слегка повышен.

Врачи, у которых есть твёрдые подозрения на СМА, могут счесть необходимым генетическое тестирование, поскольку этот тест является наименее инвазивным и наиболее точным способом выявления СМА, связанной с хромосомой 5, то есть СМА типов 1–4. Для генетического теста берётся только образец крови. При подозрении на СМА первым и окончательным диагностическим тестом является анализ гена SMN1 по крови; ЭМГ и биопсия мышц рассматриваются только при отрицательном генетическом тесте. 

В редких случаях врачи могут назначить биопсию мышцы, как правило бедра, то есть взятие небольшого образца мышечной ткани и его исследование под микроскопом.

К другим тестам, применяемым при СМА, относятся исследование скорости проведения нервного импульса и электромиография, или ЭМГ, — тесты, измеряющие электрическую активность в мышце. Во время исследования скорости проведения нервного импульса пациент может ощущать слабые удары током, а при ЭМГ в мышцы вводятся короткие иглы.

Как лечится СМА?

Для СМА существуют одобренные методы лечения. Однако специалисты в области медицины продолжают работу над поиском лечения в различных направлениях. Процесс лечения СМА направлен на контроль симптомов заболевания и осложнений. 

При различных формах СМА слабость дыхательных мышц является серьёзной проблемой. Хотя это и не единственная причина, при СМА типов 1 и 2 именно слабость этих мышц является самой частой причиной смерти. В этом случае неинвазивное дыхание может обеспечиваться с помощью кислородной маски или мундштука. Сегодня распространение портативных и эффективных аппаратов вентиляции предоставляет больше возможностей новорождённым с СМА и значительно продлевает им жизнь.

Дыхательная поддержка может помогать и детям, и взрослым с различными формами СМА. Во многих случаях специалисты в области медицины рекомендуют начинать с неинвазивных методов вентиляции. Обычно это означает подачу человеку под давлением окружающего воздуха, не обогащённого кислородом, через маску или мундштук. Такие системы существуют в самых разных вариантах и могут использоваться в любое время суток. Их также можно легко снять, чтобы поесть, попить и поговорить.

Когда неинвазивной вентиляции недостаточно, дыхательную поддержку можно обеспечить с помощью трахеостомии — метода, при котором в трахее, то есть дыхательном горле, делается отверстие. После создания этого отверстия воздух под давлением подаётся через трубку в области трахеостомы. После периода привыкания с трахеостомической трубкой, как правило, можно есть, пить и нормально разговаривать.

Лечение дыхательной поддержкой при СМА может также включать механическое удаление секрета, образующегося при дыхании, и таким образом предотвращение инфекций. Для этой процедуры используется инсуффлятор-аспиратор (аппарат для механической инсуффляции-эксуффляции) — устройство, помогающее очищать дыхательные пути от секрета.

Аппарат создаёт в дыхательных путях положительное давление, а затем быстро переключается на отрицательное, имитируя естественный кашель и очищая просвет трубки. Устройства для высокочастотной осцилляции грудной клетки также помогают очищать дыхательные пути. Это жилет, который быстро раздувается и сдувается, имитируя нормальное дыхание, и благодаря создаваемому им мини-кашлю перемещает секрет в более крупные дыхательные пути.

Почти каждому человеку, страдающему СМА, для профилактики респираторных инфекций следует ежегодно делать прививку от гриппа. Среди других мер — избегать скопления людей, достаточно отдыхать и правильно питаться.

Слабость мышц рта и горла может вызывать проблемы с глотанием. Люди, заболевшие СМА, особенно начиная с младенческого возраста, могут испытывать трудности с глотанием и сосанием. Слабое сосание приводит к обезвоживанию, то есть недостатку жидкости, и недостаточному питанию, а затруднённое глотание может вызывать закупорку дыхательных путей и инфекции, обусловленные попаданием в них пищи или жидкостей. 

Младенцев с выраженной слабостью глотания и сосания, как правило, можно кормить альтернативными способами, например через питательную трубку, называемую гастростомической трубкой, или G-трубкой. Питательная трубка — это небольшая гибкая трубка, которая позволяет жидкой пище минуть рот, горло и пищевод и поступать непосредственно в желудок.

Некоторые системы питательных трубок рассчитаны на то, чтобы в то время, когда они не используются, их можно было отсоединять от отверстия на животе. В некоторых случаях пользователи G-трубки могут питаться как с её помощью, так и обычным образом через рот. 

Логопеды-патологи речи обучены лечить как проблемы с глотанием, так и проблемы, связанные с речью. Эти специалисты могут консультировать пациента по вопросам преодоления слабости мышц глотания, приготовления подходящей пищи и использования гастростомических трубок. 

Некоторые специалисты в области медицины считают, что в ряде случаев тяжёлые искривления позвоночника могут сдавливать лёгкие и ставить под угрозу дыхательные функции. Чтобы этого избежать, ребёнку с СМА могут назначить поддерживающую спину опору или корсет, удерживающий его в определённом положении, чтобы пытаться направлять позвоночник по мере роста. Эти приспособления не решают проблему, но могут замедлить прогрессирование искривления спины.

Постоянным решением проблемы искривления позвоночника почти всегда является операция по выпрямлению позвоночника. Эта операция может быть выполнена, если дыхательное состояние человека достаточно хорошее, чтобы перенести хирургическое вмешательство. Выбор времени для операции на спине имеет значение. Врачи, как правило, предпочитают дождаться завершения роста позвоночника, поскольку это позволяет использовать более простые хирургические методы. Однако если дыхательное состояние человека ухудшается, операцию можно провести раньше. 

Для человека с СМА, которому необходимо перенести любую операцию, требуется принять особые меры предосторожности. Особенно на ранних стадиях СМА мышечные клетки, не получающие нервных сигналов, пытаются «дотянуться» до нервов и при этом приобретают определённые аномалии. Эти аномалии могут вызывать опасные реакции на миорелаксанты, часто применяемые во время операции. Использование других препаратов позволяет избежать этой ситуации.

В процессе лечения СМА применяется нусинерсен (Spinraza) — антисмысловой препарат, который регулирует процессинг мРНК гена SMN2 с целью увеличения выработки нормального функционального белка SMN; он не изменяет ДНК. Нусинерсен может применяться во всех возрастных группах. Для СМА существуют одобренные методы лечения, меняющие течение заболевания: нусинерсен, рисдиплам и онасемноген. Наилучших результатов удаётся достичь, когда лечение начато до появления симптомов. 

Жизнь с СМА и уход на дому

Людям, страдающим СМА, необходимо хорошее питание. Однако доказательств того, что какая-либо диета приносит пользу при СМА, очень мало. Напротив, некоторые диеты могут быть вредными. Элементные диеты, основанные на специальных смесях из расщеплённых белковых компонентов, то есть аминокислот, могут вызывать проблемы у детей с СМА, у которых от природы мало мышечной ткани.

Пациенты с СМА подвержены риску избыточного набора веса, поскольку, вероятно, не могут эффективно заниматься физическими упражнениями и получают слишком много калорий для своего уровня активности. Поэтому вес следует держать под контролем под руководством диетолога и врача. В некоторых случаях питание небольшими порциями много раз в течение дня может быть полезнее, чем три больших приёма пищи в день. 

Взрослые с СМА могут управлять автомобилями, оснащёнными специальным ручным управлением. Многие специалисты в области медицины рекомендуют людям с СМА для сохранения общего физического и психологического здоровья и благополучия заниматься физической активностью в комфортной степени, не переусердствуя. 

Людям с СМА важно защищать суставы от скованности и травм, предотвращать утрату объёма движений, то есть гибкости суставов, и поддерживать кровообращение. Кроме того, особенно для детей важно давать им разрешение и возможность достаточно двигаться и перемещаться в окружающем пространстве.

Занятия в тёплом бассейне могут быть особенно полезны. Однако человеку с СМА не следует плавать одному, и необходимо принимать соответствующие меры безопасности.

Различные технические вспомогательные средства могут помочь даже очень маленьким детям исследовать мир, несмотря на слабые мышцы. Вертикализаторы, ходунки, различные электрические и механические инвалидные коляски и ортезы могут помочь стоять или передвигаться.

Всё более распространяющиеся в наши дни информационные технологии, в особенности технические средства, распознающие голосовые команды, могут помогать при письме, рисовании, пользовании компьютером или телефоном, а также при электронном управлении условиями окружающей среды, такими как температура, освещение или телевизор.